Медорганизация вправе оказывать плановую
медпомощь• Медицина » Здравоохранение неприкрепленным
пациентам |
Новости:
ГАРАНТ.
РУ
12 ноября 2024
© esindeniz/ Фотобанк 123RF.com
ТФОМС проиграл спор с частной медорганизацией по результатам МЭК в отношении
735 случаев оказания плановой медпомощи• Медицина » Здравоохранение по профилю "рентгенология" (проведение
МРТ) в рамках базовой программы ОМС• Страхование » Формы страхования » Обязательное Страхование » Обязательное медицинское страхование (ОМС), причем все застрахованные• Страхование » Застрахованный, получившие
спорную медпомощь• Медицина » Здравоохранение, – из других регионов и не прикреплялись к данной
медорганизации для получения первичной медико-санитарной помощи• Медицина » Здравоохранение » Первичная медико-санитарная помощь ( Определение
Верховного Суда РФ• Россия » Государственное устройство России » Судебная система России » Верховный суд Российской Федерации
• Государство » Государственное устройство России » Судебная система России » Верховный суд Российской Федерации
• Объект организация » Организации по алфавиту » Организации на Ве » Верховный суд Российской Федерации от 11 октября 2024 г. № 309-ЭС24-17349 ).
При этом арбитражный суд• Дела судебные » Арбитражный суд области счел доводы ТФОМС обоснованными:
спорная медпомощь• Медицина » Здравоохранение является видом первичной специализированной
медико-санитарной помощи, следовательно, при ее оказании гражданин также
выбирает в установленном порядке медицинскую организацию• Медицина » Медицинские учреждения;
согласно ч. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной
медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача или в случае
самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, но и в
соответствии с ч. 4 ст. 32 Закона № 323-ФЗ самостоятельное обращение
гражданина для оказания первичной специализированной медпомощи• Медицина » Здравоохранение в плановой
форме возможно только в выбранную им медицинскую организацию• Медицина » Медицинские учреждения, и, таким
образом, для получения плановой первичной специализированной медпомощи• Медицина » Здравоохранение за
пределами территории субъекта РФ• Россия » Регионы России, в котором проживает гражданин, он должен
выбрать медорганизацию, имеющую прикрепленное население, для медобслуживания
на территории оказания медпомощи• Медицина » Здравоохранение и получить в ней соответствующее направление
для оказания медицинской помощи• Медицина » Здравоохранение;
медорганизация не представила доказательств прикрепления к ней этих 735
пациентов – в деле нет письменных заявлений о выборе медицинской организации• Медицина » Медицинские учреждения,
соответствующих сведений нет и в Федеральном едином регистре застрахованных• Страхование » Застрахованный
лиц;
следовательно, спорная медпомощь• Медицина » Здравоохранение оказана по направлениям от медорганизаций (из
других регионов), не имеющих права выдавать соответствующие направления, а
сама частная медорганизация нарушила положения ч. 2 , 3 , 6 ст. 21 Закона №
323-ФЗ , Порядка № 1342н при заполнении полей реестра счетов (указала
ненадлежащие сведения о направившей организации).
Однако апелляционный суд и суд округа защитили интересы медицинской
организации• Медицина » Медицинские учреждения:
Фонд указывает, что без прикрепления застрахованных• Страхование » Застрахованный лиц из других субъектов РФ• Россия » Регионы России
согласно Порядку № 1342н к медорганизации в Челябинской области• Россия » Федеральные округа РФ » Уральский федеральный округ » Челябинская область данная
медорганизация не вправе была оказывать им первичную специализированную
медико-санитарную помощь;
между тем, из содержания пунктов 4-11 Порядка № 1342н следует, что им
урегулированы случаи выбора медицинской организации• Медицина » Медицинские учреждения для оказания медицинской
помощи• Медицина » Здравоохранение за пределами субъекта РФ• Россия » Регионы России, где проживает гражданин, при изменении им
места своей регистрации (по месту жительства или месту пребывания), и
предусмотрено, что гражданин в информации о себе должен указать адрес для
оказания медицинской помощи• Медицина » Здравоохранение на дому при вызове медицинского работника• Медицина » Медицинские работники; место
регистрации (по месту жительства или месту пребывания); дату регистрации;
между тем, из материалов дела следует, что первичная специализированная
медико-санитарная помощь оказана заявителем гражданам, которые не имели места
регистрации на территории Челябинской области• Россия » Федеральные округа РФ » Уральский федеральный округ » Челябинская область, что препятствовало их
прикреплению к медицинской организации• Медицина » Медицинские учреждения на территории Челябинской области• Россия » Федеральные округа РФ » Уральский федеральный округ » Челябинская область в
соответствии с Порядком 1342н , при этом указанные лица застрахованы• Страхование » Застрахованный в системе
ОМС• Страхование » Формы страхования » Обязательное Страхование » Обязательное медицинское страхование (ОМС) на территории других субъектов РФ• Россия » Регионы России и прикреплены к медицинским организациям• Медицина » Медицинские учреждения
для оказания первичной медико-санитарной помощи• Медицина » Здравоохранение » Первичная медико-санитарная помощь;
также при обращении в частную медорганизацию застрахованными• Страхование » Застрахованный лицами из других
субъектов РФ• Россия » Регионы России для оказания этой медорганизацией первичной специализированной
медико-санитарной помощи представлены направления врачей-специалистов
медорганизаций (из других регионов), к которым они прикреплены. При этом в
силу части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медпомощи• Медицина » Здравоохранение в
соответствии с ПГГ и взимание платы за ее оказание медорганизацией,
участвующей в реализации этой программы, не допускаются;
поскольку гражданин не может выбрать медорганизацию для получения первичной
медико-санитарной помощи• Медицина » Здравоохранение » Первичная медико-санитарная помощь чаще чем один раз в год (за исключением случаев
изменения места жительства или места пребывания гражданина), при этом вправе в
рамках базовой программы ОМС• Страхование » Формы страхования » Обязательное Страхование » Обязательное медицинское страхование (ОМС) получить первичную специализированную
медико-санитарную помощь по направлению врача-специалиста выбранной им
медорганизации, то медицинская организация• Медицина » Медицинские учреждения, участвующая в базовой программе
ОМС• Страхование » Формы страхования » Обязательное Страхование » Обязательное медицинское страхование (ОМС), не может отказать в оказании первичной медико-санитарной помощи• Медицина » Здравоохранение » Первичная медико-санитарная помощь в рамках
базовой программы застрахованному• Страхование » Застрахованный лицу из другого региона РФ• Россия » Регионы России при наличии
направления врача-специалиста;
с учетом фактического оказания частной медорганизацией медпомощи• Медицина » Здравоохранение
застрахованным• Страхование » Застрахованный лицам, которым полис ОМС• Страхование » Формы страхования » Обязательное Страхование » Обязательное медицинское страхование (ОМС) выдан не на территории Челябинской
области• Россия » Федеральные округа РФ » Уральский федеральный округ » Челябинская область, и при наличии направлений врачей выбранной гражданами медорганизации,
суд приходит к выводу необходимости принятия Фондом к оплате спорных страховых
случаев• Страхование.
Верховный Суд РФ• Россия » Государственное устройство России » Судебная система России » Верховный суд Российской Федерации
• Государство » Государственное устройство России » Судебная система России » Верховный суд Российской Федерации
• Объект организация » Организации по алфавиту » Организации на Ве » Верховный суд Российской Федерации отказал Фонду в пересмотре дела. Таким образом, указанная
правовая позиция – о возможности оказания и получения оплаты из средств ОМС• Страхование » Формы страхования » Обязательное Страхование » Обязательное медицинское страхование (ОМС) за
медпомощь• Медицина » Здравоохранение, оказанную неприкрепленным пациентам из других регионов по
направлениям врачей из прикрепленных медорганизаций других регионов, – прошла
проверку в судебной системе РФ• Россия » Государственное устройство России » Судебная система России
• Государство » Государственное устройство России » Судебная система России.
Теги: госсектор , государственный контроль (надзор) , практические ситуации ,
социальная сфера• Государство » Социальная политика , страхование• Страхование , ВС РФ
Источник: Система ГАРАНТ
